心筋血流シンチでわかることT脳筋血流シンチでわかることT









●心筋血流シンチでわかること(その2)
 <菊地達也:横浜市立大学附属市民総合医療センター>2009.11.28 第260回定例研究会 臨床情報講座


心筋血流シンチの基礎、第2弾です。

前回の講義では心筋血流シンチ“画像”の見方、特徴と、虚血部位の読影の基礎について学びました。
本日は、前回の予告である「心電図同期心筋SPECT」について講義します。

まず、質問です。

『心筋内虚血メモリー(Ischemic memory:イスケミックメモリー)』という言葉を知っていますか?
本日はこの言葉をテーマに取り上げ、心電図同期でなければ分からない心筋虚血の見つけ方をお話します。

ぜひ『心筋内虚血メモリー(Ischemic memory:イスケミックメモリー)』という単語を憶えていって下さい。
←(千葉大学大学院医学研究院先端応用医学部門先端応用医学講座循環病態医科学ホームページより引用)
心機能低下のQGS

本日の学習項目

  • 前回のおさらい → RI画像表示と虚血診断
  • 心筋内虚血メモリーを学ぶ →脂肪酸代謝異常
  • postischemic diastlic stunning
  • 脂肪酸代謝心筋シンチを学ぶ
  • 心電図同期心筋シンチをかじる
  • 心エコーの心筋壁運動解析
  • おまけ(CTの放射線被曝・ほか)
←(愛媛県立今治病院放射線部ホームページより引用)

前回のおさらい 

3軸断層像の表示画(おさらい)
  • SA :short-axis 短軸面断層像
  • VLA :vertical long-axis 長軸面垂直断層像
  • HLA :horizontal long-axis 長軸面水平断層像
極座標表示(おさらい)
  • 短軸断層像の全スライスを円の中心が心尖部、辺縁が心基部に相当するような 1枚の極座標にして表示。
負荷心筋シンチの虚血診断(おさらい)
←(最新の核医学診断技術,2003:「モノを調べるコンピュータの話し」ホームページより引用)
心臓の絵で見てみると・・・(おさらい)
  • 左前下行枝(LAD):前壁〜心尖部、中隔の虚血
と、・・・
←(Netter医学図譜集より引用・改変)
  • 右冠動脈(RCA):下壁の虚血
です。
←(Netter医学図譜集より引用・改変)

心筋内虚血メモリーを学ぶ

心筋内虚血メモリーとは?
  • ischemic cascade(虚血の滝)とreverse ischemic cascade
  • 拡張機能障害の遷延(postischemic diastolic stunning)
ischemic cascade(虚血の滝)
  • LV diastlic failure
  • LV systolic dysfunction
  • Increased LVEDP
  • ECG changes
  • Chest pain
ischemic cascade(虚血の滝)

冠虚血から胸痛まで、数十秒間に一連の現象が(滝のように)起きる。
  • 心筋代謝障害
  • 拡張機能障害
  • 収縮機能低下
  • 拡張末期圧上昇
  • 心電図変化
  • 胸痛
reverse ischemic cascade

血流再開で虚血が改善すると、逆順の現象が起きる。
  • 胸痛消失
  • 心電図の正常化(戻り)
  • 拡張末期圧の下降
  • 拡張機能の改善
  • 収縮機能の改善
  • 心筋代謝の改善(記憶は残る)
心筋内虚血メモリーとは?

reverse ischemic cascadeで現れる、
  • 心筋代謝異常の遷延
    脂肪酸代謝心筋シンチ
    (一過性冠虚血で30時間以上?遅延)
  • 拡張機能障害の遷延
    心電図同期心筋シンチ
    心エコー
    (一過性冠虚血で1時間以上?遅延)

脂肪酸代謝心筋シンチを学ぶ

脂肪酸代謝心筋シンチ

心筋は、エネルギーとして主に 脂肪酸 と ブドウ糖 を利用している。
酸素供給が良好な正常心筋では、空腹時で80%以上がエネルギー効率の高い 脂肪酸のβ酸化 に依存している。
  • 酸素供給が不足した場合には、脂肪酸に比べ少ない酸素でエネルギー代謝を営むことができる、 ブドウ糖の好気的糖代謝 が主となる。
  • さらに酸素供給の低下した虚血状態では、 嫌気的糖代謝 が行われるようになる。
123I-BMIPP 心筋シンチ

脂肪酸代謝心筋シンチには、虚血の記憶を画像化する機能がある。( Ischemic memory image )

冠血流が回復すると、
  • ブドウ糖の好気的糖代謝 → 脂肪酸代謝に復帰
  • 嫌気的糖代謝 → 糖代謝のまま
BMIPP心筋シンチ・臨床画像
←(Teruhito MOCHIZUKI;Ischemic “memory image” in acute myocardial infarction of 123I-BMIPP after reperfusion therapy: A comparison with 99mTc-pyrophosphate and 201Tl dual-isotope SPECT;Annals of Nuclear Medicine Vol. 16, No. 8, 563-568, 2002)
BMIPP & Tl Defect Score in Area at Risk
  • Comparison of extent and severity scores of 123I-BMIPP and 201Tl in AMI and OMI groups. Both extent and severity scores of BMIPP were significantly higher than those of 201Tl in AMI group (p < 0.001).
←(Teruhito MOCHIZUKI;Ischemic “memory image” in acute myocardial infarction of 123I-BMIPP after reperfusion therapy: A comparison with 99mTc-pyrophosphate and 201Tl dual-isotope SPECT;Annals of Nuclear Medicine Vol. 16, No. 8, 563-568, 2002)

心電図同期心筋シンチ学ぶ

心電図同期心筋シンチ
←(千葉大学大学院医学研究院先端応用医学部門先端応用医学講座循環病態医科学ホームページより引用)
QGS(正常) 心機能低下のQGS
QGSから虚血メモリー?
  • LV Volume Curveから解析
←(最新の核医学診断技術,2003:「モノを調べるコンピュータの話し」ホームページより引用)
QGSから収縮・拡張能解析

最新verのQGSでは、収縮能や拡張能を示すパラメータが算出可能
  • PER: 最大駆出速度
  • PFR: 最大充満速度
  • PFR2: 第2相の最大充満速度
  • MFR/3: 早期平均充満速度(1/3MFR)
  • TTPF: 最大拡張到達時間(TPFR)
  • BPM: 心拍数
←(Cedars-Sinai Health Systemより引用)
左室 拡張能解析

心筋虚血症例では、LVEF(左室駆出率)が改善しても心機能低下が遅延し、拡張能を示すパラメータが異常値となる。
  • PFR: 最大充満速度の低下
  • TTPF: 最大拡張到達時間(TPFR)の延長
←(Universita di Padova - Scuola di Medicina Nucleareより引用)
拡張能パラメータの参考値(正常値)
  • PFR: 1.6 EDV/s 以上で正常
  • TTPF(TPFR): 190 ms未満で正常
←(Universita di Padova - Scuola di Medicina Nucleareより引用)

心エコーの心筋壁運動解析

FS および EF
  • 心内膜面の運動が基本
組織ドプラ法
  • 局所心筋収縮能
  • 心臓全体の運動の影響
  • 牽引の影響
  • 目標のサンプルボリュームからの逸脱
  • 角度依存性の問題
Strain Imaging 法
  • 組織追跡機能
  • 速度をもとにした計算
  • 角度補正に限界(?)
speckle tracking image
(Strain Imaging 法)
←(医歯薬出版HPから引用)
不安定狭心症患者の
2D speckle tracking image と % Wall Thickening 曲線
←(第19回心エコー図学会学術集会 東芝ランチョンセミナー・パンフレットから引用)

おまけ

脳灌流CTで206人に過剰照射。
脱毛・紅斑で判明。(FDAが警告!!)
JIRA翻訳版(DRAFT) CT Brain Perfusion 安全性委員会からの御願い
脳灌流CTで206人に過剰照射。
脱毛・紅斑で判明。(FDAが警告!!)


Safety Investigation of CT Brain Perfusion Scans:Initial Notification

(概要)
ある施設の、脳梗塞発症時の脳パーフュージョンCT検査において、18ヶ月以上もの間206人にX線過剰照射されました。
通常0.5Gy未満の放射線量が約8倍の3〜4Gyに達しており、一部の患者に皮膚紅斑や脱毛が発現しています。

心筋内虚血メモリー(画像)

Ischemic memory & “memory image”
  • 冠血流が回復し虚血が改善した場合に、収縮機能が改善した後も心筋内に遷延する拡張機能障害(postischemic diastolic stunning)
←(千葉大学大学院医学研究院先端応用医学部門先端応用医学講座循環病態医科学ホームページより引用)

次回の予告

  • 心筋血流シンチによる予後予測




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